Содержание:
Фонд социального медицинского страхования (ФСМС) через суд требует от клиник вернуть миллионы, считая, что оплата услуг анестезии уже заложена в лечение. Стоматологи возмущены: если их позиция не будет услышана, пациенты — в первую очередь дети — могут остаться без бесплатного обезболивания. наш сайт обсудила с директором стоматологии в ВКО несправедливые обвинения в приписках, расходы клиник и лечение пациентов.
В Казахстане стоматологическая помощь предоставляется бесплатно отдельным категориям граждан по социальному страхованию: детям до 18 лет, беременным женщинам, пенсионерам и другим уязвимым группам. Финансирование идёт через ФСМС, который заключает прямые договоры как с частными клиниками, так и государственными.
Клиники выставляют акты оказанных услуг, которые фонд проверяет перед оплатой. До недавнего времени стоматологи компенсировали возмещение услуг по «Тарификатору» (перечень тарифов на медицинские услуги) без проблем за консультацию, лечение и анестезию, но теперь ситуация изменилась.
«В отношении фонда в 2024 году провели государственный аудит. По результатам Высшая аудиторская палата (ВАП) выявила, что сумма оказанных услуг за анестезию была якобы завышена», поясняет адвокат Данильхан Шагатаев.
Теперь ФСМС отказывается оплачивать обезболивание детям, считая, что оно уже включено в стоимость лечения. Сейчас судебные разбирательства проходят в Астане, и от исхода зависит, смогут ли клиники получать достойную компенсацию и качественно оказывать услуги в рамках ОСМС. Противоречие ведёт к тому, что, по настоянию фонда, стоматолог должен получать компенсацию только за одну услугу, которая не покрывает расходы даже на заработную плату персоналу. Остаётся два варианта:
- либо дети будут получать услуги без обезболивания,
- либо родители будут оплачивать его отдельно, что противоречит принципу бесплатной помощи по социальному страхованию.
Лечение детей без обезболивания связано с большими рисками и нанесению психоэмоционального стресса ребёнку.
При этом позиция ВАП отличается от мнения стоматологов. Они утверждают, что пациенты платили дважды за анестезию: в виде оплаты за медицинскую услугу и за сам анестетик.
Кто прав в этом споре и почему государственные органы принимают решения, игнорируя мнения самих врачей, — разбирается наш сайт.
Когда финансисты указывают врачам, как лечить
Всё началось с проверки, проведённой Высшей аудиторской палатой (ВАП), которая показала, что за 2023 год стоматологические клиники якобы беспочвенно выставили счета на 2,1 млрд тенге.
«В ходе госаудита было установлено, что в попавших в аудиторскую выборку стоматологических клиниках стоимость анестезии при лечении пародонтита, пульпита, кариеса и удалении зубов уже была включена в структуру прямых расходов. Однако клиники необоснованно завышали стоимость своих услуг, взимая с пациентов плату за анестезию отдельно», прокомментировали в ВАП.
Аудиторы заявили о «потере активов фонда» и вынесли предписание ФСМС провести мониторинг расходов. В разрезе регионов суммы выглядят так:
- Туркестанская область — 376 млн тенге;
- Астана — 367 млн тенге;
- Восточно-Казахстанская область — 112,3 млн тенге;
- Алматы — 16,3 млн тенге.
При этом, по словам директора стоматологической клиники «Аль-Дента» в ВКО Светланы Алексеевой, к аудиту есть много вопросов. Во-первых, за весь 2023 год фонд оплачивал выставленные услуги анестезии, но теперь стоматологи должны вернуть суммы за анестетик. Происходит путаница понятий. Услуга — это манипуляция, и у неё есть отдельный код и расшифровка, а анестетик — лекарственное вещество для анестезии. Никаких возвратов стоматологи за анестетик не требовали и не предъявляли.
«Возник спор между финансистами и врачами. Если услуги анестезии имеют отдельный код и стоимость, внесены в „Тарификатор“, в приказ „Правила оказания стоматологической помощи“, необходимо тогда провести анализ тарифообразования и убедиться в правильности расчётов. Но фонд весь оказанный объём услуг за 2023 год просто снял с оплаты „как ошибочно выплаченные денежные средства“».
Во-вторых, клиникам до сих пор не предоставили заключение аудита. Как можно было выставить суммы возврата без аналитического подсчёта и согласованности между сторонами? Но споры с ВАП не приняты.
«Мы не смогли получить аудиторское заключение. Нам необходимо это заключение хотя бы для понимания, как проводить приём пациентов и что говорить им. Был задан вопрос фонду, почему они не опротестовывают это аудиторское заключение, они сказали: „С ВАПом не принято спорить“»,возмущена директор клиники.
Стоматологи предлагали своё решение: каждая сторона сделает свой анализ, после чего решение будет принимать комиссия, в составе которой будут стоматологи. Ситуация могла разрешиться за столом переговоров. Но в итоге аудит провели без участия врачей.
«Фонд разводит руками и ссылается на ВАП, который переводит стрелки на Минздрав. В свою очередь, на судебном заседании представитель Минздрава по своему опыту пояснил суду, что без анестезии он не смог бы вытерпеть лечение зуба. Если взрослый человек не вытерпит, то каково терпеть боль детям?»
говорит адвокат Данильхан Шагатаев.
Помимо этого, видимых только стоматологам несостыковок ещё много, но проблема сидит глубже — в самой системе.
«К министру заходят только с одним вопросом»
Тарифы, по которым клиники получают деньги от фонда, установили ещё в 2013 году. И эти расчёты, и методы лечения, конечно, уже давно не соответствуют реальным стоимостям лекарственных препаратов, расходным материалам и современным подходам к стоматологической помощи.
«В стоматологии применяется три вида анестезии в зависимости от диагноза. И каждая из них отвечает определённым требованиям обезболивания. Мы работаем с анестетиками импортного производства. Они ввозятся в страну из дальнего зарубежья и напрямую зависят от курса доллара и евро», объясняет директор клиники.
Но стоматологи опустили этот момент, так же, как и нововведения 2022 года, что оказалось большой ошибкой.
«В 2022 году издали разъяснение к приказу 309 Минздрава РК, о существовании которого мы не знали. К большому нашему сожалению, своевременно не отреагировали. В этом письме идёт своевольное толкование приказа. По сути, это письмо сыграло с нами злую шутку. Это разъяснение подписал не глава Минздрава, а сотрудник, который не имел никакого законного основания разъяснять приказ министра»,делится Светлана Алексеева.
Речь идёт о том, что деньги, выделяемые на стоматологическую помощь, покрывают и услуги анестезии. Однако стоимость обезболивающих и её постоянный рост — за последние три года цена увеличилась в три раза — не учитывается в расчётах ФСМС.
«Они меняют понятие анестетик, то есть лекарственную форму, и саму услугу анестезии. То есть врач семь лет учится в вузе, проходит интернатуры, как нужно и куда поставить укол для того, чтобы достичь максимального эффекта обезболивания. А финансисты считают, что это ничего не должно стоить вообще», удивляется директор клиники.
В августе 2024 года министр здравоохранения Акмарал Альназарова проводила встречу в Риддере, на которую из Усть-Каменогорска выехали руководители клиник, чтобы доложить об обстановке в стоматологиях. Но ответов по сей день нет никаких:
«Все эти вопросы ей (министру Альназаровой — прим. авт.) обозначили в письменной форме и лично вручили. На следующий день раздался звонок на мой телефон с незнакомого номера: „Вы очень некорректно себя вели. К министру со всем ворохом проблем не заходят, к министру заходят с одним вопросом“. Я же пришла не к кому-то, а к министру, своему начальнику, чтобы обозначить проблемы, чтобы вместе с ней всё решить».
Но если раньше эта тема не поднималась, то теперь стоматологам выставляют обвинения: якобы они делают «двойную» анестезию и тем самым завышают расходы. Но дело не только в деньгах. Если суд поддержит позицию ФСМС, стоматологи окажутся перед выбором: либо делать анестезию бесплатно, либо работать без неё. Второй вариант приведёт к боли пациентов, особенно детей. При этом сам представитель Минздрава лечить зубы хочет безболезненно.
Не бонус, а медицинская необходимость
Анестезия — это не просто укол перед лечением. Это сложный процесс, который зависит от психоэмоциональной подготовки и физиологического состояния пациента. Наиболее важно это для детей. В стоматологии не существует универсального анестетика, подходящего для всех случаев, как указано в клинических протоколах, которыми должны руководствоваться врачи.
«Если стоматологические клиники не будут делать анестезию, то пациенты, в частности дети, будут испытывать значительный дискомфорт и страдать от боли. Дети, как правило, обладают более низким болевым порогом и могут особенно остро воспринимать болезненные ощущения. В некоторых случаях неприменение анестезии может привести к болевому шоку. Может быть, всё-таки вопрос о применении анестезии или неприменении — это компетенция лечащего врача, а не ВАП? Думаю, компетенция врача», настаивает адвокат Шагатаев.
Болевой синдром и реакция на него у каждого проявляется по-разному. К примеру, у детей очень часто на фоне стресса начинается обильное кровотечение во время удаления зуба.
Если государство не покрывает эти расходы, платить придётся родителям. Цена вопроса — минимум две с половиной тысячи тенге за лейкопенический тест — аллерготест, плюс стоимость самого обезболивающего — примерно 860 тенге за одну карпулу. Это цена в регионах, в крупных городах, соответственно, сумма выше.
Клиники уходят от ФСМС
Систему ОСМС изначально создавали для того, чтобы население получало бесплатную медицинскую помощь. Этот конфликт разросся до серьёзных финансовых последствий для стоматологий, и очень многие клиники уже отказались от работы с ФСМС. Возникает вопрос, не останутся ли пациенты без бесплатной стоматологии вообще.
Со стоматологических клиник требуют десятки миллионов тенге в пользу фонда. Но если у частных клиник нет таких средств, то как государственная клиника вернёт ФСМС? И, к слову, никто не упоминает о том, что в таком случае фонд должен вернуть стоматологам уплаченные налоги.
«Услуги в рамках ОСМС не покрывают расходы, связанные с приёмами пациентов. Мы оплачиваем постоянно растущую коммуналку. Налоги сейчас ещё пока без НДС — это 3–4 % в зависимости от налогового режима. А с НДС стоимость возрастает до 16–20 %»,говорит Алексеева.
Казахстанцы ежемесячно отчисляют деньги в фонд ОСМС — из зарплат удерживаются взносы на медицинское страхование. С этих же зарплат уже уплачен подоходный налог. Однако когда человек попадает, например, в стационар, стоимость его лечения автоматически увеличивается на 16 % из-за НДС. В результате пациент получает меньше медицинских услуг, чем мог бы, ведь часть средств уходит на налог, а не на реальную помощь.
Молодые врачи отказываются от работы с ОСМС, потому что их не устраивают условия. После семи лет учёбы выпускники сталкиваются с низкими зарплатами. Например, за один приём стоматолог получает всего три тысячи тенге за пациента со страховкой. При этом эти деньги делятся между всей командой — ассистентом, медсестрой, санитаркой, администратором.
Платные услуги неизбежно растут, так как клиники вынуждены компенсировать убытки от работы по ОСМС. А ведь требования стоматологов не такие уж и большие. Они просят оплатить всего четыре вида услуг:
- консультация терапевта;
- удаление старой пломбы;
- анестезия;
- лечение или удаление зуба.
В сумме это 8500–9500 тенге. Разве это слишком дорого для государства?
«Среднерыночная стоимость кариеса в стране начинается от 15 тысяч в столице и в Алматы. У нас страшный дефицит кадров, у нас не хватает врачей-стоматологов с высшим образованием, мы сидим на голом энтузиазме. Мы вынуждены работать в час за три тысячи тенге. Это кариес. Я вам скажу на минуточку, что удаление зуба по государственным расценкам у нас стоит 1142 тенге», объясняет Светлана Алексеева.
Это не просто низкая оплата — это фактически работа в убыток.
Какой будет вердикт?
Проблема затянулась и длится уже почти девять месяцев. Светлана иронизирует, что скоро по срокам должен родиться ребёнок. Но вопрос серьёзный — если суд поддержит фонд, клиникам придётся отказываться от работы с ФСМС, а пациенты будут и дальше терпеть боль и получать остаточные услуги.
Чья правда окажется сильнее — врачей, которые ежедневно сталкиваются с реальными пациентами, или аудиторов, оперирующих цифрами на бумаге? Пока что ясно одно: борьба за анестезию быстро не закончится, а наш сайт продолжит следить за развитием событий.